par Anna Claire Vollers, Floride Phénix
6 décembre 2025
Un programme pilote de Medicare permettra aux entreprises privées d’utiliser l’intelligence artificielle pour examiner les demandes de soins médicaux des Américains âgés – et récompensera les entreprises lorsqu’elles les refusent.
En janvier, les centres fédéraux pour les services Medicare et Medicaid lanceront le modèle de réduction des services inutiles et inappropriés (WISeR) pour tester les autorisations préalables basées sur l’IA sur certains services de santé pour les patients de Medicare dans six États : Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas et Washington. Le programme devrait durer jusqu’en 2031.
Le programme intègre effectivement l’une des caractéristiques les plus impopulaires de l’assurance privée – l’autorisation préalable – dans le traditionnel Medicare, le programme fédéral d’assurance maladie destiné aux personnes de 65 ans et plus et à celles souffrant de certains handicaps. L’autorisation préalable est le processus par lequel les patients et les médecins doivent demander aux assureurs maladie d’approuver des procédures médicales ou des médicaments avant de procéder.
Les adultes de plus de 65 ans disposent généralement de deux options d’assurance maladie : Medicare traditionnelle et Medicare Advantage. Les deux types de Medicare sont financés par des fonds publics, mais les plans Medicare Advantage sont souscrits par l’intermédiaire de compagnies d’assurance privées. Les plans Medicare Advantage ont tendance à coûter moins cher, mais les patients qui y sont inscrits doivent souvent demander une autorisation préalable pour recevoir des soins.
L’autorisation préalable basée sur l’IA dans Medicare Advantage et l’assurance privée a attiré intense critiquel’action législative de État et fédéral législateurs fédéraux enquêtes et recours collectif poursuites. C’était lié à de mauvais résultats en matière de santé. Des dizaines des États ont adopté des lois ces dernières années pour réglementer cette pratique.
En juin, l’administration Trump a même extrait un gage depuis grands assureurs maladie rationaliser et réduire les autorisations préalables.
“Les Américains ne devraient pas avoir à négocier avec leur assureur pour obtenir les soins dont ils ont besoin”, a déclaré le secrétaire américain à la Santé et aux Services sociaux, Robert F. Kennedy Jr. dans un communiqué de juin. déclaration annonçant l’engagement. « opposer les patients et leurs médecins aux grandes entreprises n’était bon pour personne. »
Quatre jours après l’annonce de l’engagement, l’administration a déployé le nouveau programme WISeR, qui devrait entrer en vigueur en janvier. Il nécessitera des autorisations préalables uniquement pour certains services et prescriptions que les Centers for Medicare & Medicaid Services ont identifiés comme « particulièrement vulnérables à la fraude, au gaspillage et aux abus, ou à une utilisation inappropriée ». Ces services inclureentre autres, l’arthroscopie du genou pour l’arthrose du genou, les substituts cutanés et tissulaires, certains services de stimulation nerveuse et les appareils de contrôle de l’incontinence.
Les entreprises sont payées en fonction de l’argent qu’elles économisent à Medicare en refusant d’approuver des « services inutiles ou non couverts », a déclaré CMS dans un communiqué. déclaration dévoilement du programme.
Le nouveau programme a alarmé de nombreux médecins et défenseurs dans les États concernés.
« En principe, c’est tout à fait logique ; vous ne voulez pas payer pour des soins dont les patients n’ont pas besoin », a déclaré Jeb Shepard, directeur politique de l’Association médicale de l’État de Washington.
« Mais en pratique, [prior authorization] a été extrêmement problématique car il agit essentiellement comme un obstacle. Il y a de nombreux refus et de longues procédures d’appel qui dissuadent les médecins de prodiguer des soins aux patients. Ils doivent se battre avec les compagnies d’assurance pour offrir à leurs patients les soins qu’ils jugent appropriés.
CMS a répondu aux questions de Stateline en fournissant des informations supplémentaires sur le programme, mais a offert peu de détails sur ce que l’agence ferait pour éviter les retards ou les refus de soins. Il a dit que les décisions finales sur les refus de couverture seront prises par « des cliniciens agréés, et non par des machines ». Dans le but de responsabiliser les entreprises, CMS les incite également à prendre des décisions dans un délai raisonnable et à prendre les bonnes décisions conformément aux règles de Medicare, sans avoir besoin de faire appel.
Dans le déclaration En annonçant le programme, Abe Sutton, directeur du CMS Innovation Center, a déclaré que les “services de faible valeur” ciblés par WISeR “offrent aux patients un bénéfice minime et, dans certains cas, peuvent entraîner des dommages physiques et un stress psychologique. Ils augmentent également les coûts pour les patients tout en gonflant les dépenses de santé”.
Un groupe vulnérable
Le Dr Bindu Nayak est endocrinologue à Wenatchee, Washington, une ville proche du centre de l’État qui se présente comme la « capitale mondiale de la pomme ». Elle traite principalement des patients diabétiques et estime que 30 à 40 % de ses patients bénéficient de Medicare.
« Les bénéficiaires de Medicare constituent un groupe vulnérable », a déclaré Nayak à Stateline. “Le programme WISeR leur crée davantage d’obstacles à l’accès aux soins. Et ils devront peut-être désormais faire face à une autorisation préalable alors qu’ils n’y avaient jamais eu affaire auparavant.”
Nayak et d’autres médecins craignent que les mêmes problèmes avec les autorisations préalables qu’ils ont constatés avec leurs patients Medicare Advantage ne nuisent aux patients Medicare traditionnels. Nayak compte parmi son personnel des employés dont le seul rôle est de gérer les autorisations préalables.
Plus d’un quart des médecins à l’échelle nationale déclarent que les problèmes d’autorisation préalable ont entraîné de graves problèmes pour un patient dont ils s’occupent, notamment hospitalisation ou dommages permanentsselon le rapport le plus récent de l’American Medical Association.
Et certains patients se voient injustement refuser un traitement. Les assureurs privés ont refusé de soigner les personnes bénéficiant des plans Medicare Advantage même si leurs demandes d’autorisation préalable répondaient aux exigences de Medicare, selon une enquête du ministère américain de la Santé et des Services sociaux publiée en 2022. Les enquêteurs ont découvert que 13 % des refus d’autorisation préalable concernaient des demandes qui auraient dû être accordées.
Mais les partisans du nouveau modèle disent il faut faire quelque chose pour réduire les coûts. Medicare est le plus grand acheteur de soins de santé du pays, avec des dépenses devrait doubler au cours de la prochaine décennie, selon la Medicare Payment Advisory Commission, une agence fédérale indépendante. Medicare a dépensé autant que 5,8 milliards de dollars en 2022 sur des services peu ou pas bénéfiques pour les patients.
Le Congrès repousse
En novembre, les représentants du Congrès de l’Ohio, de Washington et d’autres États a présenté un projet de loi d’abroger le modèle WISeR. Il est actuellement en comité.
“Le [Trump] L’administration a publiquement admis que l’autorisation préalable était nuisible, mais elle va de l’avant avec cet effort malavisé qui obligerait les personnes âgées à se heurter à davantage de formalités administratives pour obtenir les soins auxquels elles ont droit », a déclaré la représentante américaine Suzan DelBene, démocrate de Washington et co-parrain du projet de loi, dans un communiqué de novembre.
Des groupes de médecins et d’hôpitaux dans de nombreux États touchés ont soutenu le projet. facturece qui interromprait le programme au moins temporairement. Shepard, dont l’association médicale soutient le projet de loi, a déclaré que cela donnerait à CMS le temps d’obtenir davantage de commentaires des parties prenantes et donnerait aux médecins plus de temps pour se préparer aux exigences administratives supplémentaires.
“La sagesse conventionnelle voudrait qu’un programme de cette ampleur, qui a suscité tant d’inquiétudes dans de nombreux coins, soit au moins retardé pendant que nous travaillons sur certaines choses”, a déclaré Shepard, “mais rien n’indique qu’ils vont faire marche arrière.”
L’ajout de davantage d’exigences d’autorisation préalable pour un nouveau sous-ensemble de patients de Medicare entraînera une charge administrative supplémentaire pour les médecins, en particulier ceux en orthopédie, en urologie et en neurologie, domaines dans lesquels une part plus élevée de services relève des nouvelles règles.
Ce fardeau administratif accru « entraînera probablement des temps d’attente beaucoup plus longs pour les patients », a déclaré Nayak. « Il sera important que les patients réalisent qu’ils peuvent voir davantage d’obstacles sous la forme de refus, mais ils doivent continuer à se défendre eux-mêmes. »
Le Dr Jayesh Shah, président de la Texas Medical Association et médecin spécialisé dans le traitement des plaies basé à San Antonio, a déclaré que WISeR est un programme bien intentionné, mais que son autorisation préalable nuit aux patients et aux médecins.
« L’autorisation préalable retarde les soins et parfois même refuse de les soigner aux patients qui en ont besoin, ce qui augmente le facteur de tracas pour tous les médecins », a-t-il déclaré à Stateline.
Shah a ajouté que, d’un autre côté, il a entendu quelques médecins qui accueillent favorablement une autorisation préalable. Ils préfèrent obtenir une approbation préalable pour une procédure plutôt que de la réaliser et que Medicare refuse ensuite le remboursement si la procédure ne répond pas aux exigences, a-t-il déclaré.
L’autorisation préalable est une préoccupation bipartite au Congrès et dans les États de tout le pays.
L’année dernière, 10 états Le Colorado, l’Illinois, le Maine, le Maryland, le Minnesota, le Mississippi, l’Oklahoma, le Vermont, la Virginie et le Wyoming ont adopté des lois réglementant l’autorisation préalable, selon l’American Medical Association. Les législatures en au moins 18 États ont abordé l’autorisation préalable jusqu’à présent cette année, selon une analyse de la publication sur la politique de la santé Health Affairs Forefront. Des groupes bipartites de législateurs plus d’une douzaine d’États ont adopté des lois réglementant l’utilisation de l’IA dans les soins de santé.
Mais les nouveaux efforts de la Chambre des représentants pour abroger le programme WISeR sont parrainés par les démocrates. Les partisans craignent qu’il soit peu probable qu’il gagne du terrain au sein du Congrès contrôlé par les Républicains.
L’autorisation préalable retarde les soins et parfois même refuse de les soigner aux patients qui en ont besoin, ce qui accroît les tracas pour tous les médecins.
– Dr Jayesh Shah, président de la Texas Medical Association
Shepard a déclaré que son organisation s’était entretenue avec des représentants de l’État et du Congrès, avait rencontré le bureau régional de la CMS à deux reprises et avait envoyé une lettre au directeur de la CMS, le Dr Mehmet Oz.
“Nous avons examiné tous les leviers et nous avons actionné la plupart d’entre eux”, a déclaré Shepard. “Nous manquons de leviers à actionner.”
Le capital-risque entre en scène
CMS a annoncé en novembre avoir sélectionné six entreprises technologiques privées pour piloter les programmes d’IA.
Certaines d’entre elles sont soutenues par des fonds de capital-risque qui comptent de grandes compagnies d’assurance parmi leurs principaux investisseurs.
Par exemple, le projet pilote de l’Oklahoma sera dirigé par Humata Health Inc., qui est soutenu par des investisseurs qui incluent Blue Venture Fund, la branche de capital-risque des sociétés Blue Cross Blue Shield, et Optum Venturesune société de capital-risque liée à UnitedHealth Group, la société mère de UnitedHealthcare. Innovaccer Inc., choisi pour gérer le programme de l’Ohio, compte le géant des soins de santé Kaiser Permanente parmi ses investisseur.
Nayak a déclaré qu’elle savait peu de choses sur Virtix Health, la société privée basée en Arizona engagée par le gouvernement fédéral pour gérer le programme pilote de l’État de Washington.
“Virtix Health aurait une incitation financière à refuser les réclamations”, a déclaré Nayak. « Cela soulève la question suivante : existerait-il des garanties pour empêcher les refus de soins motivés par le profit ?
Cette incitation financière est également une préoccupation au Texas.
« Si, financièrement, le vendeur veut bénéficier du refus, cela pourrait être un problème pour nos patients », a déclaré Shah. Il a déclaré qu’Oz, lors d’un webinaire sur le nouveau programme, avait assuré aux médecins que leur satisfaction et leurs délais d’exécution seraient des paramètres que Medicare prendrait en compte dans les paiements des entreprises technologiques.
Note de l’éditeur : cette histoire a été mise à jour pour corriger une référence à Medicare Advantage.
La journaliste de Stateline, Anna Claire Vollers, peut être contactée à [email protected].
Cette histoire a été produite à l’origine par Ligne d’Étatqui fait partie de States Newsroom, un réseau d’information à but non lucratif qui comprend Florida Phoenix, et est soutenu par des subventions et une coalition de donateurs en tant qu’organisme de bienfaisance public 501c(3).
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